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第一章 認識憂鬱

第一章  認識憂鬱
Q1:什麼是憂鬱症狀?
A:「憂鬱」是一種情緒狀態,每個人的情緒都會有高低的起伏;一生當中很多人曾出現過憂鬱的情緒;像是遭遇到失落、挫折時,常可能會覺得憂鬱。所以,憂鬱情緒是人們常經歷到的正常、適應反應。但是,若憂鬱情緒的出現時間過強、過長,且干擾到一個人正常的功能(如學業、人際、生活照顧等等)表現,則可能是一種較值得關心與協助的症狀反應。通常憂鬱的症狀,包含五大層面,分別是情緒、動機、思考、動作、生理等層面。會有以下的特徵:比起一個人一般的情況,(1)在情緒方面,有更強、更多的憂鬱的情緒;(2)在動機方面,會變得對事情失去興趣、喜樂;(3)在思考方面,自尊會變低,變得容易自貶;經常對事情有過度、過多的自責或罪惡感;甚至出現自殺想法;做決定變得很困難或無法專心;(4)在動作方面,行動變得激躁或遲緩;(5)在生理方面,會出現體重減輕/增加、胃口減低/增加、失眠/過度睡眠、疲倦/無力等現象。
Q2:有憂鬱症狀=得了憂鬱症嗎?
A:憂鬱症狀≠憂鬱症。導致上述憂鬱症狀的原因有很多,除了外在壓力事件外,許多生理與心理的因素都可能導致憂鬱症狀。但是,若要診斷為憂鬱症,需經精神醫學專業判斷,根據精神疾病診斷系統,評估所出現憂鬱症狀的嚴重性與出現時間長短,並排除由於生理因素或服用藥物所引發的憂鬱症狀以及其他精神病、精神分裂症、情感性精神分裂症、雙極症(即考慮是否曾有躁症或輕躁症發作)的可能性之後才能下此診斷。「憂鬱症」雖是一種疾病,但多數可以在精神科醫師與臨床心理專業的協助以及其他諮商與輔導相關資源的整合運用下,恢復正常生活功能。要注意的是,「憂鬱症」個案會出現憂鬱症狀;但有憂鬱症狀的人卻不一定是「憂鬱症」。
Q3:什麼是憂鬱症?
A:根據美國精神醫學會於1994年出版的第四版精神疾病診斷統計手冊之系統,當以下9項憂鬱症狀之中出現5項或5項以上,且至少持續兩個禮拜,而且這些症狀是原先所沒有的現象,同時(1)憂鬱的情緒或(2)對事情失去興趣、喜樂此兩項症狀至少應有其中之一,便符合憂鬱發作的診斷。在診斷憂鬱症時,要特別小心排除由於生理因素或服用藥物所引發的憂鬱以及排除其他精神病、精神分裂症、情感性精神分裂症、雙極症的可能性之後才能下此診斷。且要注意:若症狀明確由於一種一般性醫學狀況、或心情不一致之妄想或幻覺所造成(如癌症患者的疲累或因妄想食物被下毒而不吃造成體重下降),則勿包含在內。
   九項憂鬱症狀包括:
  1. 憂鬱心情,幾乎整天都有,幾乎每日都有,可由主觀報告(如感覺悲傷或空虛)或由他人觀察(如看來含淚欲哭)而顯示。注意:在兒童及青少年可為易怒的心情
  2. 在所有或幾乎所有的活動,其興趣或喜樂都顯著減少,幾乎整天都會,幾乎每日都有(可由主觀報告或由他人觀察而顯示)
  3. 非處於節食而明顯體重下降,或體重增加(如:一個月內體重變化量超過5%);或幾乎每天都食慾減少或增加。注意:在兒童,幾乎無法增加預期應增加的體重即應考慮
  4. 幾乎每日失眠或嗜睡
  5. 幾乎每日精神運動性激動或遲滯(可由他人觀察得到,而非僅主觀感受不安定感或拖滯感)
  6. 幾乎每日疲累或失去活力
  7. 幾乎每日有無價值感,或過份或不合宜的罪惡感(可達妄想程度)(並非只是對生病的自責或罪惡感)
  8. 幾乎每日思考能力或專注能力減退、或無決斷力(由主觀陳述或經由他人觀察而顯示)
  9. 反覆想到死亡(不只是害怕自己即將死去)、重覆出現無特別計畫的自殺意念、有過自殺嘗試或已有實行自殺的特別計畫
Q4:哪些生理因素可能導致憂鬱症狀?
A:在臨床上,腦部受傷、腦炎、腦中風、腦瘤,或一些腦部病變如:癲癇、失智症、帕金森氏症、多發性硬化症、漢汀頓症等,有時候也會引發類似憂鬱症的症狀。其他一些內分泌失調或內外科疾病如:甲狀腺功能低下、庫欣氏症(血中腎上腺皮質類固醇過量)、癌症、紅斑性狼瘡,也可能會引發憂鬱症狀。因此在診斷是否為憂鬱症時,都要小心排除這些生理疾病的可能性,以免延誤治療時機。若是生理疾病引起的憂鬱症狀,需先主要處理生理問題。
Q5:哪些藥物可能導致憂鬱症狀?
A:心血管疾病的藥物,如降血壓藥物、心臟用藥,或是類固醇,也會引起憂鬱症狀的副作用。此外,酒精以及某些毒品如:安非他命、古柯鹼、鴉片、鎮靜劑、幻覺劑、搖頭丸等,在使用過後或是出現戒斷症狀時,也會出現憂鬱的症狀。因此,在判斷學生是否為憂鬱症時,也需小心排除學生是否有濫用酒精或藥物的情形。若是藥物引起的憂鬱症狀,需先處理服用藥物上的問題。
Q6:憂鬱症的形成是單一因素嗎?
A:許多研究顯示憂鬱症是由多元因素所導致的,包括早期家庭與性格脆弱因素、生物性脆弱因素、社會心理壓力、認知偏差、情緒調節不佳以及腦功能調節的異常等,每個個案的發病原因,幾乎都是上述的因素彼此交互作用的影響有關。值得注意的是,上述因素都是可能罹患憂鬱症的危險因子,若上述因素越多,負面影響越嚴重,罹患憂鬱症的機率就越高,反之,如果個人性格樂觀健康,擁有良好因應壓力的方法,情緒調節能力也佳,這些正向因素也可能是保護因子,可以降低一個人罹患憂鬱症的機率。
Q7:憂鬱症可能與大腦功能異常有關?
A:腦影像學的研究已指出,有些憂鬱症患者的腦前額葉與邊緣系統之功能較差,尤其是在基底核、殼狀核與尾核三個部位,且大腦內的神經傳導物質失去了平衡。臨床研究已發現憂鬱症患者可能是因為遺傳基因與後天壓力的影響,使腦內之正腎上腺素(Norepinephrine)、血清素(Serotonin)等神經傳導物質功能減少或失調,進而影響大腦功能所致。因此,憂鬱症患者會有情緒低落或暴躁、吃不下、睡不著、注意力不集中…的現象。而藥物治療主要是藉調節上述所提到的腦內神經傳導物質之功能,以降低憂鬱症狀。換句話說,憂鬱症亦是一種疾病,就像是高血壓、心血管疾病、糖尿病一樣可能有其特殊的體質因素及遺傳傾向,只是症狀主要以內疚、失眠、憂鬱、自殺念頭等來表現。
Q8:憂鬱症可能跟家庭功能有關?
A:以下的說明是提及罹患憂鬱症的危險因素之一,即過去研究發現,有些人從小在家庭中受到歧視或虐待,或是家庭凝聚力低、衝突較多而激烈,父母管教不一致等家庭因素可能使一個人在成長過程,形成較脆弱的性格特性,而較容易在壓力下產生憂鬱症狀。而當憂鬱青少年將自己孤立在家庭成員之外,其易怒及干擾行為等症狀,也會使家庭生活品質降低。同時,當憂鬱青少年從家庭生活中退縮,斷然拒絕父母的關心,使父母感到挫折後也變得生氣、多批評,同時也讓青少年感到更加生氣、愧疚和憂鬱,於是彼此責備與敵意的循環便開始啟動,難以打破,進而使憂鬱加劇。相反的,倘若家庭成員彼此支持較多、營造開放正向與合作分享的家庭氣氛,有助於降低憂鬱症發生的機率。
Q9:憂鬱症常和性格有關?
A:以下資料提醒的是有下列性格,有可能是罹患憂鬱症的危險因子之一,有許多研究探討性格與憂鬱的關係,發現具有某些性格特質的人,罹患憂鬱症的比例較高。美國賓州大學精神科貝克博士(A. T. Beck;引自柯慧貞,2002)發現有兩種性格特徵的個體,可能容易有較高的憂鬱傾向:自主型性格與依賴型性格。
1.自主型性格傾向高的人,成就需求高,做事有明確的目標,對自己的要求很高且非常在意犯錯或失敗;因此,容易在表現不佳或不如人時,覺得無法達到期望與標準,而出現自卑感與罪惡感。
2.依賴型性格傾向高的人,人際需求高,十分重視人際關係,比較依賴、需要他人的陪伴、喜歡及讚許;時常擔心被拒絕且過度敏感,渴望得到關懷、保護、讚許,不容易表達對別人的憤怒等;因此,容易因為不被喜歡、被拒絕或分手而感到不安與沮喪。
Q10:悲觀的人比較容易患憂鬱症?
A:研究發現具有負向思考內容與推論方式,或較僵化、單一自我價值觀的人,對於未來容易感到悲觀,而且傾向把目前生活的情境解釋成挫折,因而罹患憂鬱症的機率較高。而當一個人憂鬱發作時,也會再把事情看得更加負面。
Q11:壓力大,容易產生憂鬱症?
A:憂鬱症容易在重大失落事件(如離婚、配偶過世)發生後伴隨而來的負面生活壓力而產生。研究指出在憂鬱發作前的一個月,個體可能經歷較多的壓力事件;但是,只有約20-50%經歷過重大壓力事件的人,會出現憂鬱的症狀。因此,壓力事件雖然是引發憂鬱症的原因之一,但並不是每一個人在遭遇壓力事件後都會罹患憂鬱症;而是如果一個人具有憂鬱的危險因子,如在遺傳、生理體質、性格、思考方式、因應技巧…等方面有了較負面的特性,比較容易在壓力的事件下產生較大的壓力反應,因而引發憂鬱症。
Q12:人際關係不好較容易產生憂鬱症?
A:美國克勒門(G. L. Klerman;引自謝碧玲,2002)及其同事曾指出有四種主要人際問題可能會導致憂鬱症,包括:「傷慟或哀傷反應」、「人際衝突」、「角色轉換」以及「人際缺陷」。人際取向心理治療專家認為只要能夠協助個案有效因應目前所面臨的四種問題中至少一項,就能夠減輕憂鬱所帶來的困擾。
1.「傷慟或哀傷反應」指的是心中還沒有平復的傷慟。傷慟或哀傷是人類正常的情緒表現之一,然而對一個失去親人的人而言,如果遲遲無法平復,又或者持續太久,甚至出現了病態的身心反應,都會造成個案身心適應上的困擾。例如:小華因母親過世,傷心長達半年,甚至開始出現憂鬱反應。
2.「人際衝突」指的是經常性的與日常生活中需要接觸的人起衝突或爭執。人際關係的層面廣泛,除了家庭中的家人、夫妻、親子、親戚關係外,另外就是工作中的人際關係,好比老闆、下屬或同事,也有可能是生活中的朋友互動,當然也可能是社團中所認識的人際網絡。例如:老趙因為常受到同事排擠與上司不當的剝削,造成其排斥上班工作,甚至因而產生心情低落、胃口差的反應。
3.「角色轉換」指的是從原來的社會或職業角色轉換到另一新角色的適應困難,包括生命中各種發展與轉變,像是社會新鮮人。角色轉換大致可以從三種類別所帶來的衝突來探討:(1)生命階段中的重大轉變,比方說升學、結婚、離婚、生子或是小孩長大離開家庭所帶來的衝擊,例如大一新鮮人若無法適應大學生活,便可能會對自己出現負面的評價,進而出現心情低落的情形。(2)工作方面的重大轉變,比如說求職、升遷、轉換跑道或被降級、懲處,甚至被解雇,例如被解雇的老章,龐大的經濟壓力壓得他喘不過氣來,開始出現失眠、胃口差的生理反應,也出現了心情低落的情形。(3)意外性事件或生命中不可預料的變化所帶來的重大衝擊,例如在意外中受傷以致嚴重傷殘。
4.「人際缺陷」指的是個人在處理人際關係或是與人互動的技巧上有困難。有些人在人際關係上較為孤立,也可能社交技巧比較不足。由於這類人常缺少社交技巧或者有著長期、持續的人際困擾,通常他們的問題也比較難以處理。
Q13:上述因素是同時發生的,還是個別出現才會導致憂鬱症的產生呢?
A:若從生理、心理與社會整體的角度來說,根據壓力-特異質的假說觀點(Stress-  Diathesis Model),憂鬱症發生的潛在因素,包括「體質」和「個人特質」,也就是上述所提到的一些因素,像是性格、壓力因應習慣、大腦或基因影響等潛在特異質;加上如果外在環境存在著誘發疾病的壓力事件,如:環境壓力、家庭或人際衝突等壓力事件,這時比較有可能出現憂鬱症。
以上兩者是彼此互相影響並環環相扣,甚至有的特異質會衍生出其他的特異質與壓力,進而使原來的特異質功能更差,壓力事件也更多。舉例來說,一個經常被憂鬱情緒與失眠等憂鬱症狀所苦的女孩子,其人際關係比較疏離;倘若剛好遇到升學壓力事件,個人無法有效因應,而朋友可以提供的協助也有限,便可能使其憂鬱症狀加重,甚至更退縮封閉,而落入更負面的循環中。因此,憂鬱症的發生原因可能是多元的,同時包含生理、心理及外在環境、社會文化等因素。
Q14:憂鬱症要如何治療?
A:根據臨床研究,憂鬱症治療最有效的方法不外乎藥物治療與心理諮商與治療兩種。藥物治療主要是藉由藥物調整腦內神經傳導物質的平衡,進而減緩憂鬱症狀。精神科醫師會根據病患的個別差異來選擇藥物進行治療,不同的憂鬱症病患,根據當下的症狀表現與生理狀態以及病程發展,其藥物治療的選擇便可能有很大的差別。而在心理諮商與治療方面,常用的包括:認知行為心理治療(CBT)、人際關係心理治療(IPT)、辨證式行為治療法(DBT)、家族治療、領悟取向心理治療與團體心理治療六種,經過研究證實都具有不錯的療效。
根據文獻回顧分析指出,對較嚴重的憂鬱症(尤其是合併妄想或幻覺等精神病症狀),通常將藥物治療與心理治療合併使用,可以藉由藥物先快速有效調整病患的腦內神經傳導物質的功能,進而降低症狀的嚴重度,然後再進行心理治療,協助病患接受自己的病情,並經由改變憂鬱的負向想法與壓力因應與人際互動技巧,協助其調適個人情緒與因應其周遭壓力環境,進而協助病患達到生理、心理與社會整體的改變,以得到較好的治療效果。
而對於不併有精神病症狀或非雙極症鬱期發作的個案,尤其是大多數輕度或中度嚴重的憂鬱症患者或學生常見的併有憂鬱情緒的適應障礙,可以在心理諮商與治療的幫助下,學習正面思考、情緒調節及壓力因應等策略,以改善憂鬱程度。
Q15:為什麼要重視憂鬱症的防治?它會造成什麼影響?
A:憂鬱症不但會造成我們情緒上的低落與痛苦,還可能會影響到課業、人際、日常生活等方面;較嚴重的甚至衍生出自我傷害或自殺的問題。過去的研究調查顯示,自殺人口中,約有百分之五十至九十左右在自殺前可能曾罹患憂鬱症。因此,憂鬱症對我們的社會、身邊的朋友、甚至是自己的影響甚劇,因此我們在進行自我傷害防治工作時,憂鬱防治是很重要的一環,兩者可謂是息息相關。
接下來,我們要一起來認識自殺的成因,以及自殺的三級預防。